Dz.U.2011.209.1245
ROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 13 września 2011 r.
w sprawie procedury "Niebieskie Karty" oraz wzorów formularzy "Niebieska Karta"
(Dz. U. z dnia 3 października 2011 r.)
Na podstawie art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
	1)	procedurę "Niebieskie Karty", zwaną dalej "procedurą";
	2)	wzory formularzy "Niebieska Karta" wypełniane przez przedstawicieli podmiotów realizujących procedurę.
§ 2. 1. Wszczęcie procedury następuje przez wypełnienie formularza "Niebieska Karta - A" przez przedstawiciela jednego z podmiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, zwanej dalej "ustawą", w obecności osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie.
2. Wzór formularza "Niebieska Karta - A" stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.
3. W przypadku braku możliwości wypełnienia formularza "Niebieska Karta - A" z uwagi na nieobecność osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, stan jej zdrowia lub ze względu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypełnienie formularza "Niebieska Karta - A" następuje niezwłocznie po nawiązaniu bezpośredniego kontaktu z tą osobą lub po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej jego wypełnienie.
4. W przypadku gdy nawiązanie bezpośredniego kontaktu z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest niewykonalne, wypełnienie formularza "Niebieska Karta - A" następuje bez udziału tej osoby.
§ 3. Wszczynając procedurę, podejmuje się działania interwencyjne mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie.
§ 4. Rozmowę z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przeprowadza się w warunkach gwarantujących swobodę wypowiedzi i poszanowanie godności tej osoby oraz zapewniających jej bezpieczeństwo.
§ 5. 1. W przypadku podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie wobec dziecka, czynności podejmowane i realizowane w ramach procedury, zwane dalej "działaniami", przeprowadza się w obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego.
2. Jeżeli osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie wobec dziecka, są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działania z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności pełnoletniej osoby najbliższej w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.2)), zwanej dalej "osobą najbliższą".
3. Działania z udziałem dziecka, co do którego istnieje podejrzenie, że jest dotknięte przemocą w rodzinie, powinny być prowadzone w miarę możliwości w obecności psychologa.
§ 6. 1. Po wypełnieniu formularza "Niebieska Karta - A" osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przekazuje się formularz "Niebieska Karta - B".
2. Wzór formularza "Niebieska Karta - B" stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.
3. Jeżeli osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest dziecko, formularz "Niebieska Karta - B" przekazuje się rodzicowi, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu albo osobie, która zgłosiła podejrzenie stosowania przemocy w rodzinie.
4. Formularza "Niebieska Karta - B" nie przekazuje się osobie, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie.
§ 7. 1. Przekazanie wypełnionego formularza "Niebieska Karta - A" do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego następuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od dnia wszczęcia procedury.
2. Kopię wypełnionego formularza "Niebieska Karta - A" pozostawia się u wszczynającego procedurę.
§ 8. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego po otrzymaniu formularza "Niebieska Karta - A" niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni od dnia jego otrzymania, przekazuje go członkom zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.
2. Na posiedzeniu członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej w obecności zaproszonej osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, dokonują analizy sytuacji rodziny i wypełniają formularz "Niebieska Karta - C".
3. Wzór formularza "Niebieska Karta - C" stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.
4. Na posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej nie zaprasza się dziecka.
5. Niestawiennictwo osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, nie wstrzymuje prac zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.
6. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej wypełniają formularz "Niebieska Karta - D" w obecności osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie.
7. Wzór formularza "Niebieska Karta - D" stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.
§ 9. 1. Jeżeli w trakcie działań dokonywanych przez przedstawiciela podmiotu, o którym mowa w art. 9d ust. 2 ustawy, zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy w rodzinie, wypełnia się formularz "Niebieska Karta- A" w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia i przesyła go do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego.
2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, dopuściła się po raz kolejny stosowania przemocy w rodzinie w trakcie działań dokonywanych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą, wypełnia się formularz "Niebieska Karta - C" w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia.
§ 10. 1. Wszystkie działania są dokumentowane.
2. W przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa dokumenty, o których mowa w ust. 1, są przekazywane organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego.
§ 11. W ramach procedury pracownik socjalny jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
	1)	diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;
	2)	udziela kompleksowych informacji o:
a)	możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej, oraz wsparcia, w tym o instytucjach i podmiotach świadczących specjalistyczną pomoc na rzecz osób dotkniętych przemocą w rodzinie,
b)	formach pomocy dzieciom doznającym przemocy w rodzinie oraz o instytucjach i podmiotach świadczących tę pomoc,
c)	możliwościach podjęcia dalszych działań mających na celu poprawę sytuacji osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;
	3)	organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;
	4)	zapewnia osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności od potrzeb, schronienie w całodobowej placówce świadczącej pomoc, w tym w szczególności w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie;
	5)	może prowadzić rozmowy z osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, na temat konsekwencji stosowania przemocy w rodzinie oraz informuje te osoby o możliwościach podjęcia leczenia lub terapii i udziale w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie.
§ 12. W ramach procedury przedstawiciel gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 1-3 i 5.
§ 13. W ramach procedury funkcjonariusz Policji:
	1)	udziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, niezbędnej pomocy, w tym udziela pierwszej pomocy;
	2)	organizuje niezwłocznie dostęp do pomocy medycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;
	3)	podejmuje, w razie potrzeby, inne niezbędne czynności zapewniające ochronę życia, zdrowia i mienia osób, co do których istnieje podejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, włącznie z zastosowaniem na podstawie odrębnych przepisów w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, środków przymusu bezpośredniego i zatrzymania;
	4)	przeprowadza, o ile jest to możliwe, z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, rozmowę, w szczególności o odpowiedzialności karnej za znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, oraz wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do zachowania zgodnego z prawem i zasadami współżycia społecznego;
	5)	przeprowadza na miejscu zdarzenia, w przypadkach niecierpiących zwłoki, czynności procesowe w niezbędnym zakresie, w granicach koniecznych do zabezpieczenia śladów i dowodów przestępstwa;
	6)	podejmuje działania mające na celu zapobieganie zagrożeniom mogącym występować w rodzinie, w szczególności składa systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności od potrzeb określonych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą.
§ 14. 1. W ramach procedury przedstawiciel ochrony zdrowia każdorazowo udziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, informacji o możliwościach uzyskania pomocy i wsparcia oraz o uprawnieniu do uzyskania bezpłatnego zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie.
2. Jeżeli stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, wymaga przewiezienia jej do podmiotu leczniczego, formularz "Niebieska Karta - A" wypełnia przedstawiciel podmiotu leczniczego, do którego osoba ta została przewieziona.
3. Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnionym do działań jest osoba wykonująca zawód medyczny, w tym lekarz, pielęgniarka, położna i ratownik medyczny.
§ 15. W ramach procedury przedstawiciel oświaty:
	1)	podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 2 lit. a i c oraz pkt 3 i 5;
	2)	diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w tym w szczególności wobec dzieci;
	3)	udziela kompleksowych informacji rodzicowi, opiekunowi prawnemu, faktycznemu lub osobie najbliższej o możliwościach pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej oraz wsparcia rodzinie, w tym o formach pomocy dzieciom świadczonych przez instytucje i podmioty w zakresie specjalistycznej pomocy na rzecz osób dotkniętych przemocą w rodzinie.
§ 16. 1. W ramach procedury członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
	1)	udzielają pomocy osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie;
	2)	podejmują działania w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, w celu zaprzestania stosowania tego rodzaju zachowań;
	3)	zapraszają osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej;
	4)	opracowują indywidualny plan pomocy dla osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, i jej rodziny, który zawiera propozycje działań pomocowych;
	5)	rozstrzygają o braku zasadności podejmowania działań.
2. Indywidualny plan pomocy obejmuje ogół działań podejmowanych przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, oraz podmioty, o których mowa w art. 9d ust. 2 ustawy, w celu poprawy sytuacji życiowej tej osoby oraz jej rodziny.
3. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmianie w zależności od potrzeb i sytuacji osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w szczególności w sytuacjach, o których mowa w § 9 ust. 2.
§ 17. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarnego wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, na spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej.
2. Spotkania z osobami, co do których istnieje podejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, oraz osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, nie mogą być organizowane w tym samym miejscu i czasie.
3. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej podejmują działania w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, w szczególności:
	1)	diagnozują sytuację rodziny, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą;
	2)	przekazują informacje o konsekwencjach popełnianych czynów;
	3)	motywują do udziału w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych;
	4)	przeprowadzają rozmowę pod kątem nadużywania alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków;
	5)	przekazują informacje o koniecznych do zrealizowania działaniach w celu zaprzestania stosowania przemocy w rodzinie.
4. Jeżeli osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, nadużywa alkoholu, członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej kierują tę osobę do gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych.
§ 18. 1. Zakończenie procedury następuje w przypadku:
	1)	ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu indywidualnego planu pomocy albo
	2)	rozstrzygnięcia o braku zasadności podejmowania działań.
2. Zakończenie procedury wymaga udokumentowania w formie protokołu podpisanego przez przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego, który powinien zawierać:
	1)	dane dotyczące osób, wobec których realizowana była procedura;
	2)	datę rozpoczęcia i zakończenia procedury;
	3)	opis podjętych działań w ramach procedury.
3. O zakończeniu procedury powiadamia się podmioty uczestniczące w procedurze po jej zakończeniu.
§ 19. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
______
1)	Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125, poz. 842 oraz z 2011 r. Nr 149, poz. 887.
2)	Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 128, poz. 840, z 1999 r. Nr 64, poz. 729 i Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 48, poz. 548, Nr 93, poz. 1027 i Nr 116, poz. 1216, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071, z 2003 r. Nr 111, poz. 1061, Nr 121, poz. 1142, Nr 179, poz. 1750, Nr 199, poz. 1935 i Nr 228, poz. 2255, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889 i Nr 243, poz. 2426, z 2005 r. Nr 86, poz. 732, Nr 90, poz. 757, Nr 132, poz. 1109, Nr 163, poz. 1363, Nr 178, poz. 1479 i Nr 180, poz. 1493, z 2006 r. Nr 190, poz. 1409, Nr 218, poz. 1592 i Nr 226, poz. 1648, z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 123, poz. 850, Nr 124, poz. 859 i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 90, poz. 560, Nr 122, poz. 782, Nr 171, poz. 1056, Nr 173, poz. 1080 i Nr 214, poz. 1344, z 2009 r. Nr 62, poz. 504, Nr 63, poz. 533, Nr 166, poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 190, poz. 1474, Nr 201, poz. 1540 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 40, poz. 227 i 229, Nr 98, poz. 625 i 626, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 152, poz. 1018 i 1021, Nr 182, poz. 1228, Nr 225, poz. 1474 i Nr 240, poz. 1602 oraz z 2011 r. Nr 17, poz. 78, Nr 24, poz. 130, Nr 39, poz. 202, Nr 48, poz. 245, Nr 72, poz. 381, Nr 94, poz. 549, Nr 117, poz. 678, Nr 133, poz. 767, Nr 160, poz. 964 i Nr 191, poz. 1135.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 
WZÓR
NIEBIESKA KARTA - A1)
	………………………...
	(miejscowość, data)
……………………………………………………
	(pieczęć podmiotu, o którym mowa
	w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r.
	o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie,
	wypełniającego formularz "Niebieska Karta - A")
I.	DANE OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
1.	Imię i nazwisko: ......................................................................................................
2.	Imiona rodziców: …………………........................................................................
3.	Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................
ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............
numer telefonu: .................................
4.	Aktualny adres pobytu:
kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................
ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............
numer telefonu: .................................
II.	INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE
1.	Zgłaszający:
osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2.	Zgłaszający:
inna osoba (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
1)	imię i nazwisko: ……………………………………………………………...
2)	miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: .......... miejscowość: ...................... województwo: ................
ulica: .................................. numer domu: ........... numer mieszkania: ............
numer telefonu: .................................
III.	DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
1.	Imię i nazwisko: …………………………………………………………………..
2.	Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................
ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............
numer telefonu: .................................
3.	Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
…………………………………………………………………………………….
IV.	CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

Formy przemocy w rodzinie
	 Wobec dorosłych
	 Wobec dzieci
	
Stosowała przemoc fizyczną, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
popychanie

	 

	 
	
uderzanie

	 

	 
	
wykręcanie rąk

	 

	 
	
duszenie

	 

	 
	
kopanie

	 

	 
	
spoliczkowanie

	 

	 
	
inne (podać jakie) 

	 

	 
	
Uszkodzenia ciała, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
zasinienia

	 

	 
	
zadrapania

	 

	 
	
krwawienia

	 

	 
	
oparzenia

	 

	 
	
inne (podać jakie) 

	 

	 
	
Stosowała przemoc psychiczną, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
izolację

	 

	 
	
wyzwiska

	 

	 
	
ośmieszanie

	 

	 
	
groźby

	 

	 
	
kontrolowanie

	 

	 
	
ograniczanie kontaktów

	 

	 
	
krytykowanie

	 

	 
	
poniżanie

	 

	 
	
demoralizację

	 

	 
	
ciągłe niepokojenie

	 

	 
	
inne (podać jakie) 

	 

	 
	
Stosowała przemoc seksualną, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
zmuszanie do obcowania płciowego i innych czynności seksualnych

	 

	 
	
Inny rodzaj zachowań, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
niszczenie/uszkodzenie mienia

	 

	 
	
zabór/przywłaszczenie mienia

	 

	 
	
groźba karalna/znieważenie

	 

	 
	
zmuszanie do picia alkoholu

	 

	 
	
zmuszanie do zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz niezleconych przez lekarza leków

	 

	 
	
inne działające na szkodę najbliższych
(podać jakie) 

	 

	 

*	Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.
V.	OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
VI.	ZACHOWANIE

Zachowanie się osoby
	 Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie
	 Osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie
	
	 TAK
	 NIE
	 TAK
	 NIE
	
trudność nawiązania kontaktu

	 

spokojny/-na

	 

płaczliwy/-wa

	 

zastraszony/-na

	 

unika rozmów

	 

agresywny/-na

	 

stawia opór Policji

	 

VII.	OPIS MIEJSCA ZDARZENIA
(np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu, wyczuwalna woń alkoholu, inne)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
VIII.	ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE
Świadek I
1.	Imię i nazwisko: ......................................................................................................
2.	Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................
ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............
numer telefonu: .................................
Świadek II
1.	Imię i nazwisko: ......................................................................................................
2.	Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................
ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............
numer telefonu: .................................
Świadek III
1.	Imię i nazwisko: ......................................................................................................
2.	Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: .......... miejscowość: ............................. województwo: ................
ulica: ......................................... numer domu: ........... numer mieszkania: ............
numer telefonu: .................................
IX.	CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:
TAK 	NIE 	NIE USTALONO 
X.	CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:
TAK 	NIE 	NIE USTALONO 
XI.	CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ALKOHOLU:
TAK 	NIE 	NIE USTALONO 
XII.	CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
TAK 	NIE 	NIE USTALONO 
XIII.	CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA LECZONA PSYCHIATRYCZNIE:
TAK 	NIE 	NIE USTALONO 
XIV.	CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA BROŃ:
TAK 	NIE 	NIE USTALONO 
XV.	CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE DZIAŁANIA:
	powiadamianie i interwencje Policji
	powiadomienie prokuratury
	zatrzymanie
	dozór Policji
	wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami
	wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób
	wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym
	tymczasowe aresztowanie
	wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego) ..............................................................................
	poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego
	odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie
	zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?) .................................................................................................................................
	leczenie innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?) ....................................
	zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez kogo?) ....................................................................
	udzielono pomocy medycznej
	inne działania (jakie?) ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
XVI.	DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ

Działania podjęte przez Policję
	 Osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie
	 Osoba, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie
	
	 TAK
	 NIE
	 TAK
	 NIE
	
pouczenie

	 

środki przymusu bezpośredniego (jakie?).............................

	 

badanie na zawartość alkoholu w organizmie
	 ............
(wynik)
	 
	 ...........
(wynik)

izba wytrzeźwień

	 

policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych/do wytrzeźwienia

	 

policyjne pomieszczenia dla osób zatrzymanych

	 

policyjna izba dziecka

	 

XVII.	DANE DOTYCZĄCE RODZINY
Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie:

Lp.
	 Imię i nazwisko
	 Stosunek pokrewieństwa
	 Wiek
	 Czym się zajmuje*
	
1

	 

2

	 

3

	 

4

	 

*	Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci - szkoła/klasa.
XVIII.	INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
1.	Stan psychiczny:
 pobudzony/-na	 ospały/-ta/apatyczny/-na	 płaczliwy/-wa
 agresywny/-na	 lękliwy/-wa	 inny/-na (jaki/-ka?)
2.	Porozumiewanie się:
 chętnie nawiązuje kontakt	 trudno nawiązuje kontakt
 małomówny/-na	 jąka się
 krzyczy	 wypowiada się nielogicznie
 odmawia odpowiedzi na zadawane pytania
 porozumiewa się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)
………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………….....
Reakcja na osobę towarzyszącą (szczególnie ważne w przypadku dzieci):
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3.	Rodzaje uszkodzeń:
 skaleczenia	 ślady nakłucia	 ślady ugryzienia
 otarcia naskórka	 siniaki	 krwawienia
 ślady oparzenia	 zwichnięcia	 złamania kości
4.	Stan higieny:
Skóra:	 czysta	 brudna
 wysuszona	 odmrożona
 odparzona	 odleżyny
 pieluszkowe zapalenie skóry
Włosy:	 czyste	 brudne
 wszawica	 łysienie/włosy powyrywane
 ciemieniucha
5.	Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania:
 strój brudny/nieadekwatny do pory roku	 waga/wzrost nieadekwatne do wieku
 rozwój nieadekwatny do wieku	 wyniszczenie organizmu
 odwodnienie	 ponawianie zgłoszeń do lekarza
 niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby
 niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich
6.	Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
TAK 	NIE 
7.	W przypadku dziecka obrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego:
TAK 	NIE 
8.	Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej:
TAK 	NIE 
9.	Podjęte leczenie:
 przyjęto na oddział szpitalny (jaki?) ...................................................................
 skierowano do szpitala (jakiego?) ......................................................................
 udzielono pomocy ambulatoryjnej	 odesłano do domu
 inne (jakie?) ..........................................................................
10.	Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334).
TAK 	NIE 
11.	Wydano zaświadczenie lekarskie:
TAK 	NIE 
12.	Wydano skierowanie na badanie lekarskie:
TAK 	NIE 
13.	Wydano zwolnienie lekarskie od pracy:
TAK 	NIE 
XIX.	PODJĘTE DZIAŁANIA INTERWENCYJNE
1.	Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:
 powiadomienie Policji	 udzielenie pomocy socjalnej
 udzielenie pomocy medycznej
(w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i placówki medycznej)
 inne (jakie?) ........................................................................................................
2.	Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej:
 specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie
 ośrodku wsparcia
 ośrodku interwencji kryzysowej
 domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży
 szpitalu
 innych (jakich?) ..................................................................................................
3.	Działania zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4.	Przekazanie informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
5.	Inne (jakie?)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
XX.	WNIOSKI PRZEDSTAWICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
XXI.	DODATKOWE INFORMACJE
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
	………………………….………………………….
	(podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego
	formularz "Niebieska Karta - A")
	………………………….………………………….
	(data wpływu formularza "Niebieska Karta - A"
	do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)
______
1	Części I-XV, XVII i XIX-XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie.
Część XVI dodatkowo wypełnia przedstawiciel Policji.
Część XVIII dodatkowo wypełnia przedstawiciel ochrony zdrowia.
ZAŁĄCZNIK Nr 2 
WZÓR
NIEBIESKA KARTA - B
POUCZENIE DLA OSÓB DOTKNIĘTYCH PRZEMOCĄ W RODZINIE
Co to jest przemoc w rodzinie?
Przemoc w rodzinie to jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste członków rodziny, a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.
Kto może być ofiarą przemocy w rodzinie?
-	współmałżonkowie
-	partnerzy w związkach nieformalnych
-	dzieci
-	osoby starsze
-	osoby niepełnosprawne
Najczęstsze formy przemocy w rodzinie to:
Przemoc fizyczna:
-	bicie, popychanie, kopanie, duszenie, bicie przedmiotami, parzenie, policzkowanie...
Przemoc psychiczna:
-	wyśmiewanie, szydzenie, lżenie, okazywanie braku szacunku, poddawanie stałej krytyce, kontrolowanie i ograniczanie kontaktu z bliskimi...
Przemoc seksualna:
-	wymuszanie pożycia seksualnego, wymuszanie nieakceptowanych praktyk seksualnych, wymuszanie seksu z osobami trzecimi...
Inny rodzaj zachowań:
-	zmuszanie do oddawania uzyskiwanych środków finansowych, uniemożliwienie podjęcia pracy, niezaspakajanie podstawowych potrzeb materialnych...
-	niszczenie rzeczy osobistych
-	demolowanie mieszkania
-	wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie
-	pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności bądź wieku nie może samodzielnie zaspokoić swoich potrzeb
-	zmuszanie do picia alkoholu
-	zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków
PAMIĘTAJ!!!
Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeżeli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest ofiarą przemocy ze strony osoby najbliższej, nie wstydź się prosić o pomoc. Prawo stoi po Twojej stronie!
Jeżeli doznajesz takich zachowań, powiadom:
-	Policję, dzwoniąc na numer 997 lub 112,
-	prokuraturę.
Policjant ma obowiązek:
*	zapewnienia bezpieczeństwa (art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji - policjanci, wykonując czynności, mają prawo zatrzymywania sprawców przemocy w rodzinie stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego);
*	przekazania informacji o interweniujących policjantach (stopień, imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny policjantów, nazwa i siedziba jednostki, w której pełnią służbę);
*	przekazania, na wniosek sądu lub prokuratury, dokumentacji policyjnej jako dowodów w postępowaniu;
*	uczestniczenia, na wniosek sądu, jako świadkowie w sprawie karnej.
Prokurator w toku postępowania przygotowawczego ma prawo do:
*	oddania podejrzanego pod dozór Policji z zakazem kontaktowania się z pokrzywdzonym;
*	oddania podejrzanego pod dozór Policji zamiast zastosowania tymczasowego aresztowania, pod warunkiem że oskarżony w wyznaczonym terminie opuści lokal zajmowany wspólnie z pokrzywdzonym oraz określi miejsce swojego pobytu;
*	nakazania podejrzanemu opuszczenia lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym - jeżeli zachodzi uzasadniona obawa, że oskarżony ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej osoby, zwłaszcza gdy popełnieniem takiego przestępstwa groził.
Polskie prawo ściga sprawców przestępstw przeciwko osobom bliskim za:
-	znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny - art. 207 k.k.;
-	uderzenie człowieka lub naruszenie jego nietykalności cielesnej w inny sposób - art. 217 k.k. (ściganie przestępstwa odbywa się z oskarżenia prywatnego);
-	pozbawienie człowieka wolności - art. 189 k.k.;
-	grożenie innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę osoby najbliższej, jeżeli groźba wzbudza w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona - art. 190 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);
-	wzbudzanie u innej osoby uzasadnionego okolicznościami poczucia zagrożenia lub naruszenie jej prywatności poprzez uporczywe nękanie - art. 190a § 1 k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);
-	stosowanie przemocy lub groźby bezprawnej, w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania lub znoszenia określonego stanu - art. 191 k.k.;
-	utrwalanie wizerunku nagiej osoby lub osoby w trakcie czynności seksualnej, przez użycie wobec niej przemocy, groźby bezprawnej lub podstępu, albo rozpowszechnienie wizerunku nagiej osoby lub w trakcie czynności seksualnej bez jej zgody - art. 191a k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego);
-	doprowadzenie innej osoby do obcowania płciowego przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem (zgwałcenie) oraz doprowadzenie w ten sam sposób innej osoby do poddania się innej czynności seksualnej lub wykonania takiej czynności - art. 197 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); /UWAGA! Przestępstwo to popełnia również małżonek, który dopuszcza się zgwałcenia współmałżonka!/;
-	spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała - art. 156 k.k.;
-	spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia, w wyniku którego pokrzywdzonym jest osoba najbliższa - art. 157 § 1 i 2 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);
-	uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) - art. 209 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego, organu opieki społecznej lub innego właściwego organu);
-	kradzież lub kradzież z włamaniem na szkodę osoby najbliższej - art. 278 k.k. i art. 279 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);
-	niszczenie, uszkadzanie cudzej rzeczy lub czynienie jej niezdatną do użytku - art. 288 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego);
-	porzucenie wbrew obowiązkowi troszczenia się o małoletniego poniżej lat 15 albo o osobę nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny - art. 210 k.k.;
-	uprowadzenie lub zatrzymanie małoletniego poniżej lat 15 albo osoby nieporadnej ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, wbrew woli osoby powołanej do opieki lub nadzoru - art. 211 k.k.;
-	obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15 lub dopuszczenie się wobec takiej osoby innej czynności seksualnej lub doprowadzenie jej do poddania się takim czynnościom albo do ich wykonania - art. 200 k.k.;
-	rozpijanie małoletniego, przez dostarczanie mu napoju alkoholowego, ułatwianie jego spożycia, lub nakłanianie go do spożycia takiego napoju - art. 208 k.k.
Masz też prawo do złożenia na Policji lub w prokuraturze zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa przez osobę, która krzywdzi Ciebie i Twoją rodzinę.
PAMIĘTAJ!!!
Sprawca przemocy wobec bliskich, gdy czuje się bezkarny, prawdopodobnie nie zmieni się, będzie dalej stosował przemoc, bez względu na składane obietnice; następnym razem może być znacznie gorzej.
Jeżeli jednak zaufasz jego deklaracjom o zmianie zachowania wobec Ciebie/Twojej rodziny i zechcesz się wycofać, pamiętaj, że złożone przez Ciebie dotychczas zeznania nie będą mogły być wykorzystane przez prawne instytucje działające po to, aby Ci pomóc. Dlatego zanim podejmiesz taką decyzję, zastanów się i skonsultuj ją z psychologiem, terapeutą lub inną osobą pomagającą ofiarom przemocy w rodzinie, np. w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy rodzinie, ośrodku interwencji kryzysowej.
PAMIĘTAJ!!!
Zahamowanie przemocy w rodzinie jest możliwe - możesz z nią walczyć i uzyskać pomoc dla siebie i swoich bliskich.
Jak to możliwe?
Zrób dwa kroki:
1.	Krok pierwszy - zanotuj przebieg zdarzenia (pamięć bywa zawodna):
Kto Cię skrzywdził? (imię i nazwisko) …………………………………………………….
Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy w rodzinie? (Podać kto - mąż, żona, partner, partnerka, ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka, inne) .......................................................
……………………………………………………………………………………………
Kiedy to się stało? data …………………… godzina ……… miejsce ……………………
Na czym polegała przemoc? (awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci, groźby pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne - podać jakie?) ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Kto widział, słyszał przebieg zdarzenia? …………………………………………………..
Kto interweniował? (imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka) ...........
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Czy po raz pierwszy Policja interweniuje w Twoim domu w takiej sprawie?
TAK 	NIE 
Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? (raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej) …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? ……………………………………………….
Czy przemocy w rodzinie towarzyszy picie alkoholu?
TAK 	NIE 
Czy zawsze krzywdzi Cię ten sam sprawca?
TAK 	NIE 
Czy sprawca był już karany sądownie za czyn podobny?
TAK 	NIE 
Czy wobec sprawcy sąd zastosował dozór kuratora sądowego?
TAK 	NIE 
2.	Krok drugi - do kogo możesz zwrócić się o pomoc?
Czy kiedykolwiek korzystałeś/korzystałaś z pomocy instytucji lub organizacji obowiązanych do udzielania pomocy?
TAK 	NIE 
Jeżeli: "TAK", to z pomocy jakich instytucji lub organizacji?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Jeżeli: "NIE", to poniżej podajemy Ci nazwy instytucji i organizacji, z których pomocy możesz skorzystać i się do nich zwrócić:
*	Ośrodki pomocy społecznej - pomogą Ci w sprawach socjalnych, bytowych i prawnych.
*	Powiatowe centra pomocy rodzinie - pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości.
*	Ośrodki interwencji kryzysowej - zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.
*	Ośrodki wsparcia - zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej.
*	Specjalistyczne ośrodki wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie - zapewnią bezpłatne schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, oraz udzielą Ci specjalistycznej pomocy, w tym: pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej, terapeutycznej i medycznej, oraz wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy.
*	Prokuratura, Policja - możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się popełnionym na Twoją szkodę lub na szkodę Twoich bliskich i poprosić o udzielenie podstawowej informacji prawnej.
*	Sąd rodzinny i opiekuńczy - możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub wniosek dotyczący spraw opiekuńczych Twoich dzieci.
*	Ochrona zdrowia - możesz tam uzyskać zaświadczenie lekarskie o doznanych obrażeniach, poprosić o pomoc lekarską, spytać o adresy specjalistycznych poradni lekarskich.
*	Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych - jeżeli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie alkoholu, możesz zwrócić się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem przez niego alkoholu.
Na Twoim terenie funkcjonują lokalne placówki udzielające pomocy ofiarom przemocy w rodzinie:

Lp.
	 Nazwa instytucji/organizacji
	 Adres instytucji/organizacji
	 Telefon
	 Adres mailowy

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

Możesz zadzwonić również pod numery telefonów:
*	Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie "Niebieska Linia" tel. 801 12 00 02 (płatny pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 800-2200, w niedziele i święta w godzinach 800-1600), tel. (22) 666 28 50 - dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek w godzinach 1700-2100), Poradnia e-mailowa: niebieskalinia@niebieskalinia.info.
*	Policyjnego Telefonu Zaufania tel. 800 120 226 (linia bezpłatna przy połączeniu z telefonów stacjonarnych, czynna codziennie w godzinach od 930 do 1530, od godz. 1530 do 930 włączony jest automat).
WAŻNE
Na skutek wszczęcia procedury "Niebieskie Karty" informacja dotycząca Twojej sytuacji rodzinnej zostanie przekazana przewodniczącemu zespołu interdyscyplinarnego, który podejmie dalsze działania.
Zawsze możesz wzywać Policję na interwencję, poinformować prokuraturę oraz zwrócić się o pomoc do podmiotu/organizacji realizujących działania na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie.
Możesz również poprosić dzielnicowego, aby przyszedł do Twojego domu i udzielił stosownej pomocy i niezbędnych informacji.
ZAŁĄCZNIK Nr 3 
WZÓR
NIEBIESKA KARTA - C
	……………………………..
	(miejscowość, data)
I.	DANE BEZ ZMIAN
1)	osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie	
2)	osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie	
II.	WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………
2.	Imiona rodziców: …………………………………………………………………..
3.	Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: …………… miejscowość: ……..……… województwo: …………
ulica: ……………………… numer domu: ……….… numer mieszkania: ……….
numer telefonu: ………………….
4.	Aktualny adres pobytu: …………………………………………………………….
kod pocztowy: …………… miejscowość: ……..……… województwo: …………
ulica: ……………………… numer domu: ……….… numer mieszkania: ……….
numer telefonu: ………………….
III.	WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………
2.	Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: …………… miejscowość: ……..……… województwo: …………
ulica: ……………………… numer domu: ……….… numer mieszkania: ……….
numer telefonu: ………………….
3.	Stopień pokrewieństwa ze zgłaszającą/-cym: ……………………………………...
IV.	DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
1.	Sytuacja rodzinna:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2.	Sytuacja zawodowa:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3.	Sytuacja ekonomiczna:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4.	Sytuacja mieszkaniowa:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5.	Sytuacja zdrowotna:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6.	Sytuacja dzieci (rodzinna, edukacyjna, wychowawcza, zdrowotna itp.):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
V.	INDYWIDUALNY PLAN POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI:
1.	Jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
	praca socjalna, w tym cykliczne wizyty w środowisku
	poinformowanie o warunkach korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
	wskazanie na możliwość skorzystania z pomocy psychologicznej, prawnej oraz w formie poradnictwa - medycznego, zawodowego i rodzinnego
	skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do placówki dla ofiar przemocy w rodzinie, w szczególności do specjalistycznego ośrodka wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie
	skierowanie dzieci do placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego (np. świetlicy, klubu, ogniska wychowawczego)
	powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dzieci
	inne (jakie?) ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
2.	Gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:
	skierowanie do udziału w grupach wsparcia dla osób współuzależnionych
	poinformowanie o możliwościach prawnych dotyczących zobowiązania poddania osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do poddania się leczeniu odwykowemu
	skierowanie do udziału w grupie terapeutycznej
	skierowanie do udziału w grupie samopomocowej
	inne (jakie?) ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
3.	Policji:
	systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, odbywające się ...
………………………………………………………………………………….
	(podać częstotliwość wizyt uzgodnioną
	przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą)
	poinformowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, że znęcanie się fizyczne i psychiczne jest przestępstwem, i przedstawienie aspektów odpowiedzialności karnej
	poinformowanie o możliwości przeprowadzenia badania lekarskiego
	wszczęcie postępowania przygotowawczego
	wystąpienie do prokuratora z wnioskiem o zastosowanie właściwych środków zapobiegawczych
	inne (jakie?) ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
4.	Oświaty:
	objęcie dziecka/dzieci pomocą psychologiczno-pedagogiczną w przedszkolu, szkole lub innej placówce, odpowiednio w formie:
	klasy terapeutycznej
	zajęć rozwijających uzdolnienia
	zajęć dydaktyczno-wyrównawczych
	zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, socjoterapeutycznych oraz innych zajęć o charakterze terapeutycznym
	zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu oraz planowaniem kształcenia i kariery zawodowej - w przypadku uczniów gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych
	porad i konsultacji
	objęcie rodziców/opiekunów pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie: porad, konsultacji, warsztatów lub szkoleń
	pomoc materialna i jej rodzaj: wypoczynek wakacyjny, dożywianie, stypendium szkolne, zasiłek szkolny
	konsultacja w poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej, skierowanie do pomocy terapeutycznej
	powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dziecka
	poinformowanie rodzica/opiekuna o możliwości uzyskania pomocy oferowanej przez placówki opiekuńczo-wychowawcze wsparcia dziennego
	inne (jakie?) ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
5.	Ochrony zdrowia:
	skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ze wskazaniem co do dalszych ewentualnych konsultacji medycznych
	skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na konsultacje psychiatryczne
	skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza w celu uzyskania zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie
	inne (jakie?) ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
6.	Pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VI.	ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE …………………………………………………….....……………….….………………
………………………………………………………………….....….….………………
……………………………………………………………….....…….….………………
………………………………………………………………….....….….………………
VII.	OKRESOWA OCENA SYTUACJI RODZINY ORAZ OSOBY, CO DO KTÓREJ INSTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE
 raz w tygodniu 	 raz w miesiącu 	 raz na trzy miesiące
 w innych terminach (jakich?) ………………………………………………………
VIII.	WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI
1)	jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2)	gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3)	Policji:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4)	oświaty:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5)	ochrony zdrowia:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6)	pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
IX.	CZY W PRZYPADKU PODEJRZENIA POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA ZOSTAŁY PRZEKAZANE INFORMACJE WŁAŚCIWYM ORGANOM PROWADZĄCYM POSTĘPOWANIE PRZYGOTOWAWCZE:
TAK 	NIE 
X.	OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY W RODZINIE W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY
………………………………...…………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………………
………………………………...…………………………………………………………
	……………………………………………………………
	(podpis przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)
ZAŁĄCZNIK Nr 4 
WZÓR
NIEBIESKA KARTA - D
	……………………………..
	(miejscowość, data)
I.	DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………
2.	Data i miejsce urodzenia: ……………………, w ....................................................
3.	Stan cywilny: ……………………………………………………………………….
4.	Miejsce zamieszkania:
kod pocztowy: …………… miejscowość: …………… województwo: …………..
ulica: ………………………. numer domu: …….. numer mieszkania: …………...
numer telefonu: …………………………..
5.	Aktualny adres pobytu:
kod pocztowy: …………… miejscowość: …………… województwo: …………..
ulica: ………………………. numer domu: …….. numer mieszkania: …………...
numer telefonu: …………………………..
6.	Miejsce pracy/źródło utrzymania: ………………………………………………….
II.	CZY ZDARZA SIĘ, ŻE OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWUJE SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

Formy przemocy w rodzinie
	 Wobec dorosłych
	 Wobec dzieci
	
Stosowała przemoc fizyczną, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
popychanie

	 

	 
	
uderzanie

	 

	 
	
wykręcanie rąk

	 

	 
	
duszenie

	 

	 
	
kopanie

	 

	 
	
spoliczkowanie

	 

	 
	
inne (podać jakie) 

	 

	 
	
Uszkodzenia ciała, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
zasinienia

	 

	 
	
zadrapania

	 

	 
	
krwawienia

	 

	 
	
oparzenia

	 

	 
	
inne (podać jakie) 

	 

	 
	
Stosowała przemoc psychiczną, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
izolację

	 

	 
	
wyzwiska

	 

	 
	
ośmieszanie

	 

	 
	
groźby

	 

	 
	
kontrolowanie

	 

	 
	
ograniczanie kontaktów

	 

	 
	
krytykowanie

	 

	 
	
poniżanie

	 

	 
	
demoralizację

	 

	 
	
ciągłe niepokojenie

	 

	 
	
inne (podać jakie) 

	 

	 
	
Stosowała przemoc seksualną, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
zmuszanie do obcowania płciowego i innych czynności seksualnych

	 

	 
	
Inny rodzaj zachowań, w tym:
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	 TAK
	 NIE
	 wobec kogo*
	
niszczenie/uszkodzenie mienia

	 

	 
	
zabór/przywłaszczenie mienia

	 

	 
	
groźba karalna/znieważenie

	 

	 
	
zmuszanie do picia alkoholu

	 

	 
	
zmuszanie do zażywania środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz niezleconych przez lekarza leków

	 

	 
	
inne działające na szkodę najbliższych (podać jakie) 

	 

	 

*	Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.
III.	OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
IV.	CZY SĄ ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE:
TAK  	NIE 	NIE USTALONO 
V.	CZY BYŁ/BYŁA PAN/PANI JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANY/KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:
TAK  	NIE 	NIE USTALONO 
VI.	CZY WOBEC PANA/PANI SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:
TAK  	NIE 	NIE USTALONO 
VII.	CZY NADUŻYWA PAN/PANI ALKOHOLU:
TAK  	NIE 	NIE USTALONO 
-	od jak dawna i jak często?
-	kiedy ostatnio?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
VIII.	CZY NADUŻYWA PAN/PANI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
TAK  	NIE 	NIE USTALONO 
-	od jak dawna i jak często?
-	kiedy ostatnio?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
IX.	CZY KIEDYKOLWIEK BYŁ/BYŁA PAN/PANI PODDANY/PODDANA LECZENIU ODWYKOWEMU? KIEDY OSTATNIO I JAKIEGO UZALEŻNIENIA DOTYCZYŁO LECZENIE:
(od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków)
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
X.	CZY W ZWIĄZKU Z TYMI ZACHOWANIAMI MIAŁY MIEJSCE:
	powiadamianie i interwencje Policji
	powiadomienie prokuratury
	wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego) …………………………………………………….
	poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego
	zobowiązanie do leczenia odwykowego
	zobowiązanie do uczestnictwa w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych
	interwencja i pomoc innej instytucji (jakiej?) ……………………………………...
	inne (jakie?) ………………………………………………………………...............
XI.	CZY MIAŁ/MIAŁA PAN/PANI INNE PROBLEMY W ZWIĄZKU Z NADUŻYWANIEM ALKOHOLU, ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:
 konflikty z prawem	 wykroczenia w ruchu drogowym
 kłopoty w pracy	 pobyty w izbie wytrzeźwień
 inne (jakie?)..............................................................................
XII.	JAK PAN/PANI OCENIA SWOJĄ SYTUACJĘ? CZY WIDZI PAN/PANI COŚ NIEPOKOJĄCEGO:
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
XIII.	DZIAŁANIA W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
	udział w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie
	dobrowolne poddanie się leczeniu odwykowemu i opracowanie planu leczenia
	złożenie wniosku do sądu w celu uruchomienia procedury zobowiązania do leczenia odwykowego
	zobowiązanie do informowania członków zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej o podejmowanych działaniach mających na celu zaprzestanie przemocy w rodzinie:
 raz w tygodniu	 raz w miesiącu	 raz na trzy miesiące
 w innych terminach (jakich?) ……………………………………………………
 złożenie przez kuratora sądowego stosownego wniosku do sądu
 inne działania (jakie?)...................................................................................................
XIV.	ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
XV.	OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE
 raz w tygodniu	 raz w miesiącu	 raz na trzy miesiące
 w innych terminach (jakich?) ……………...................................................................
	………………………………………………………….
	(podpis przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)